¿Es útil la cirugía de reducción de volumen (CRV) en la EPOC?: Los resultados del NETT

El 22 de mayo de 2003 se publicaron(*) los resultados del National Emphysema Treatment Trial (NETT). Este estudio multicéntrico, realizado en Estados Unidos, fue diseñado para evaluar el efecto de la cirugía de reducción de volumen (CRV) sobre la letalidad y la capacidad de ejercicio de pacientes con EPOC avanzada. También tuvo el propósito de identificar criterios de selección de pacientes para la CRV. En el ensayo clínico, se aleatorizaron 1218 pacientes con EPOC avanzada para ser sometidos a cirugía de reducción de volumen o a tratamiento médico. Todos los pacientes recibieron rehabilitación pulmonar por 6 a 10 semanas antes de la aleatorización.

El principal efecto medido, esto es la letalidad por cualquier causa a dos años (Fig. 1), fue semejante en ambos grupos de tratamiento (0,1 muerte por persona-año). En cuanto a la capacidad máxima de ejercicio, se observó un aumento >10 Watts en el 15% del grupo operado v/s el 3% de los pacientes que recibieron tratamiento médico (p<0,001). Estos datos demuestran que en un conjunto heterogéneo de pacientes con EPOC avanzada la cirugía tuvo un modesto efecto sobre la capacidad máxima de ejercicio sin impacto en la sobrevida.

Sin embargo, este estudio proporcionó datos de interés para la selección de los pacientes que potencialmente podrían beneficiarse o no tener beneficio con la CRV. El análisis secundario de los datos permitió identificar claramente un grupo de pacientes con alto riesgo de muerte para la CRV. Estos pacientes tenían un VEF1 <_20% del valor teórico y una DLCO <_20% del valor teórico o enfisema homogéneo en la TAC de tórax.
Por otro lado, el estudio demostró que dos factores pueden tener un valor predictivo para identificar los pacientes que podrían beneficiarse o no de la CRV. Estos factores fueron I capacidad basal de ejercicio y la distribución del enfisema la TAC. En base a la combinación de estos parámetros, s identificaron 4 grupos de pacientes. En uno de ellos (Fig. 2), conformado por pacientes con enfisema predominante en los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio basal, la cirugía logró una menor tasa de letalidad y mejor capacidad de ejercicio que el tratamiento médico. En otro subgrupo de pacientes, aquellos con enfisema no predominante en los lóbulos superiores y alta capacidad de ejercicio basal, la letalidad fue mayor en los pacientes operados que en el grupo bajo tratamiento médico. En los otros dos subgrupos, las diferencias entre el tratamiento médico y quirúrgico, en cuanto a mejoría de la capacidad de ejercicio y sobrevida, no fueron tan claras.

En suma, se puede concluir que: 1) la cirugía no tuvo impacto en la letalidad de un grupo heterogéneo de pacientes con EPOC; 2) la modalidad quirúrgica puede aumentar la sobrevida y mejorar la capacidad de ejercicio en el subgrupo de pacientes con enfisema predominante en los lóbulos superiores y baja capacidad basal de ejercicio. Es necesario realizar más estudios, idealmente un ensayo clínico bien controlado, para establecer el lugar que ocupa la CRV en el manejo de los pacientes con EPOC.

* NEJM 2003; 348:2059-2073