INTRODUCCION

Hace algunas décadas el proceso diagnóstico en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se vió dificultado por la falta de una nomenclatura uniforme y la insis- tencia en diferenciar clínicamente si la condición del paciente tenía como sustrato morfológico enfisema o "bronquitis crónica obstructiva". Al demostrarse que la mayor parte de las veces ambas condiciones estaban presentes en proporciones variables, que la cuantificación clínica de estos componentes era prácticamente imposible y que su diferenciación no modificaba significativamente la conducta clínica, se impuso el uso de denominaciones que englobaban a ambas alteraciones anatómicas tales como enfermedad bronquial obstructiva crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, limitación crónica del flujo aéreo, etc., poniéndose el énfasis en el trastorno funcional común.

TERMINOS y DEFINICIONES

Tomando como base los pronunciamientos de la American Thoracic Society (ATS) y de la European Respiratory Society (ERS), consideramos que las denominaciones y definiciones operacionales más adecuadas son las siguientes:

TERMINOS DE USO CLINICO

Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA): es la denominación con la cual se designa al trastorno funcional que acompaña a un grupo de enfer- medades y condiciones que tienen en común la característica fisiopatológica de lentitud irreversible del flujo aéreo espiratorio, objetivado en la espirometría, causado por obstrucción bronquial y/o disminución de la fuerza de retracción elástica del pulmón.

El uso de este término funcional sólo es apro- piado para las primeras etapas de estudio de un paciente, mientras se avanza a una mayor precisión diagnóstica (Tabla 1 ). Como las enfermedades que se mencionan en la Tabla 1 comparten aspectos fisiopatológicos, parte de su tratamiento es común.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): con esta denominación se designa a un grupo de enfermedades con limitación irreversible del flujo aéreo, usualmente progresiva, cuyo agente etiológico más importante es el tabaco que, actuando sobre un terreno susceptible, determina una combinación de grados variables de enfisema e inflamación crónica de las vías aéreas periféricas. Se considera que la alteración es irreversible cuando el Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF 1) se mantiene bajo lo normal aun después de un tratamiento adecuado y prolongado.

Tabla 1. Enfermedades con limitación crónica del flujo aéreo

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Asma con componente obstructivo irreversible
Bronquiectasias
Secuelas de tuberculosis Fibrosis quística Neumoconiosis
Bronquiolitis obliterante

TERMINOS HISTOPATOLOGICOS

El sustrato morfológico de la EPOC tiene dos componentes que no evolucionan paralelamente: uno radicado a nivel alveolar y otro que afecta las vías aéreas periféricas. El componente alveolar se caracteriza por un aumento de tamaño anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales, por destrucción de sus paredes y recibe la denominación de enfisema.

En relación al componente de vías aéreas, existe amplio acuerdo en cuanto a su localización predominantemente bronquiolar, donde se asientan le- siones inflamatorias, con fibrosis de sus paredes y obstrucción dellumen. La denominación de bron- quitis crónica obstructiva, de uso clínico corriente antes de adoptarse el concepto de EPOC, debe entenderse como referida .a esta alteración histopatológica, aun cuando no sea anatómicamente exacta. Otros términos que han sido usados son enfermedad de la vía aérea pequeña y bronquiolitis crónica obstructiva, que es el más preciso (Anexo Nº1 ).

TERMINOS REFERENTES A CONDICIONES QUE SE ASOCIAN O SE CONFUNDEN CON EPOC

Bronquitis crónica: Es una definición clínica que se aplica a la presencia de tos y expectora- ción por más de tres meses por 2 o más años consecutivos, excluidas otras causas específicas de estos síntomas. La bronquitis crónica tiene como sustrato morfológico la hipertrofia de las glándulas mucosas de bronquios mayores con un componente inflamatorio leve o moderado.

Los estudios epidemiológicos demuestran que la gran mayoría de los pacientes con bronquitis crónica no presentan EPOC. Si bien, a la inversa, es corriente que los enfermos con EPOC presenten tos y expectoración, estas manifestaciones no son definitorias del síndrome y pueden faltar. Su asociación se debe a factores causa/es comunes, especialmente el tabaco.

Asma con componente de obstrucción bron- quial irreversible: Una proporción aun no deter- minada de los pacientes con asma puede desarrollar una obstrucción bronquial progresivamente irreversible, con lo que caen dentro del concepto de LCFA. Su sustrato sería el desarrollo de enfisema, bronquiectasias, engrosamiento bronquial y remodelación de las vías aéreas. Si bien el cuadro clínico puede ser muy parecido ya veces indistinguible de la EPOC, es necesario diferenciarlo, ya que necesita de un manejo terapéutico y ambiental diferente y su pronóstico es más benigno.

Otras condiciones. Los pacientes con fibrosis quística y con bronquiolitis obliterante pueden desarrollar una obstrucción bronquial bastante grave e irreversible que debe distinguirse de la EPOC. Una proporción variable de enfermos con bronquiectasias, con secuelas de tuberculosis pulmonar y con neumoconiosis también pueden cursar con un obstrucción difusa e irreversible de las vías aéreas.