Capítulo III
Cuadro Clínico e Historia Natural

La EPOC se presenta generalmente en fumadores de más de 20 cigarrillos diarios, a lo menos por 20 años (20 paquetes-año). Los síntomas comienzan entre los 40 y 50 años de edad, con tos y expectoración mucosa asociadas, de predominio matinal. Estos antecedentes pueden estar ausentes en el 10% de los pacientes. Posteriormente aparece disnea de esfuerzo que se desarrolla gradualmente a lo largo de muchos años y, eventualmente, limita las actividades de la vida diaria. Al momento de consultar por disnea, habitualmente hay evidencias funcionales de obstrucción bronquial moderada a grave.

La EPOC se diagnostica habitualmente en etapas tardías, ya que los pacientes suelen manifestar pocos síntomas aun cuando presenten alteraciones de la función pulmonar. El empleo periódico de la espirometría permite la detección oportuna del daño en sujetos con factores de riesgo.

La etapa precoz de la enfermedad se caracteriza por una obstrucción irregular de la vía aérea periférica. A medida que la enfermedad avanza disminuyen el VEF 1 y la capacidad vital forzada y aumenta el volumen residual. En todas las etapas, independientemente del grado de enfisema, se producen alteraciones de la relación ventilación/perfusión que constituyen el principal mecanismo de generación de hipoxemia. La correlación entre la espirometría y la gasometría arterial es débil, no obstante es raro que ocurran alteraciones significativas de los gases arteriales en sujetos con VEF 1 mayor a 1 litro. Cuando la obstrucción es más grave se produce limitación del flujo espiratorio, inicialmente durante el ejercicio y finalmente durante la respiración tranquila. Esto lleva a hiperinflación pulmonar, lo que aumenta el trabajo muscular inspiratorio.

A medida que la enfermedad progresa, las exacerbaciones son cada vez más frecuentes y pueden acompañarse de hipoxemia y cianosis. En etapas más avanzadas pueden presentar hipoxemia e hipercapnia, aun en períodos estables, trastornos que pueden asociarse a hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale. La severidad de la hipertensión pulmonar condiciona un mal pronóstico.

Los pacientes con enfermedad avanzada pueden presentar pérdida de peso secundaria a menor ingesta ya un mayor gasto energético por aumento del trabajo respiratorio. La desnutrición, junto al acortamiento de los músculos inspiratorios por la hiperinsuflación pulmonar, pueden llevar a una disfunción de la musculatura respiratoria que contribuye a la hipercapnia de estos pacientes.

En forma paralela al deterioro de la función pulmonar, los pacientes con EPOC desarrollan una paulatina reducción del nivel de actividad física, desacondicionamiento de la musculatura de la locomoción y finalmente sedentarismo extremo, todo lo cual acentúa la disnea.

Algunos pacientes con EPOC pueden présentar desaturaciones durante el sueño, pero su incidencia es baja. La medición de la saturación nocturna podría ser útil en aquellos pacientes que presenten policitemia o cor pulmonale a pesar de tener un grado de obstruccción leve o moderado.

El cuadro clínico es variable y depende de la etapa evolutiva de la enfermedad y de la presencia de complicaciones.

ANAMNESIS

Ante la sospecha de EPOC, se debe interrogar especialmente sobre la existencia y magnitud de los factores de riesgo, con énfasis en el tabaco; evolución y características de la disnea; tos y expectoración crónícas, frecuencia de infecciones agudas y su efecto sobre la disnea; hospitalizaciones por exacerbaciones y sus posibles factores desencadenantes, tratamientos previos y su efecto. También puede ser de gran utilidad consultar por radiografías y espirometrías previas.

EXAMEN FISICO

La sensibilidad de los signos físicos es, en general, limitada de manera que suelen faltar en etapas precoces y no guardan una correlación estrecha con la magnitud de los trastornos funcionales.

Los hallazgos más frecuentes están ligados a la limitación del flujo aéreo, a la hiperinflación pulmonar y al aumento del trabajo respiratorio. También se pueden encontrar signos asociados a mecanismo compensatorios, como respiración con labios entrecerrados y posiciones que fijan la cintura escapular. En fases avanzadas de la enfermedad pueden observarse signos de insuficiencia respiratoria, de hipertensión pulmonar, de sobrecarga ventricular derecha y de insuficiencia car- díaca derecha.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La EPOC debe ser diferenciada de las demás enfermedades que cursan con limitación crónica del flujo aéreo (Tabla 1 pág. 69). Dentro de éstas, destaca el asma que ha desarrollado obstrucción bronquial irreversible. La persistencia de una variabilidad marcada de la obstrucción con broncodilatadores, la presencia de indicadores de atopia y la falta de antecedentes tabáquicos suficientes inclinan a la posibilidad de asma.

La constatación de broncorrea persistente hace necesario descartar bronquiectasias. Aunque la bronquitis asociada puede cursar con expectoración hemoptoica, su presencia obliga a investigar la posibilidad de otras enfermedades, como cáncer bronquial, tuberculosis, embolia pulmonar, etc.