Capítulo VI
Manejo Ambulatorio del Paciente con EPOC Estable

Los objetivos del tratamiento en la EPOC son controlar los síntomas, prevenir las exacerbaciones y detener la progresión de la enfermedad intentando recuperar al máximo la función pulmonar, tanto a corto como a largo plazo. Todo ello para mejorar las actividades de la vida diaria y, en general, la calidad de vida de los enfermos y, en algunos casos, mejorar su sobrevida.

Los pacientes y sus familiares deben ser educados acerca de la enfermedad y estimulados a participar activamente en la terapia. Los fumadores que aun fuman deben ser fuertemente apoyados para dejar de fumar.

El manejo terapéutico de la EPOC en fase estable debe realizarse de acuerdo a la clasificación de severidad, realizada al momento del diagnóstico médico.

En los casos leves y en la mayoría de los moderados (Etapas l y II), cuyos síntomas son escasos, la evaluación espirométríca es suficiente. Esta debería repetirse periódicamente, por lo menos una vez al año, o cuando se observa acentuación de los síntomas sin causa evidente. De esta manera se evalúa la evolución de la enfermedad y el efecto del tratamiento.

En los casos más avanzados (Etapas III y IV), se recomienda determinar los gases arteriales en reposo. Debe además evaluarse objetivamente la disnea (ver Anexo Nº 3), para conocer el grado de limitación existente y los cambios experimentados con la terapia. Además, debe evaluarse objetivamente la capacidad física (distancia caminada en 6 minutos, por ejemplo) y la función muscular inspiratoria con el propósito de hacer ajustes en la terapia farmacológica y establecer otras medidas específicas de rehabilitación.

Un enfoque integral del manejo ambulatorio de los pacientes EPOC debe incluir la cesación del tabaco, la terapia farmacológica, la oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo, la rehabilitación respiratoria, y la prevención y tratamiento oportuno de las exacerbaciones.

CESACION DEL TABAQUISMO

Es una medida fundamental en la prevención primaria de la EPOC. En la enfermedad ya establecida es la única intervención que ha demostrado reducir la velocidad de disminución de la función pulmonar, habiéndose encontrado incluso una pequeña recuperación inicial de los valores del VEF (1) en algunos pacientes.

La cesación del tabaco debe indicarse siempre, y los médicos deben estimular y entusiasmar a sus pacientes en el logro de esta meta. Los resultados mejoran cuando participa todo el equipo de salud, insistiendo en todas las instancias de atención médica y en la creación de ambientes "libres de humo de tabaco". Es importante recalcar el rol de los médicos y otros profesionales de la salud como un ejemplo para el resto de la sociedad en cuanto a la conducta tabáquica.

Las terapias antitabáquicas deben basarse en la consejería médica, que tiene una buena relación costo-beneficio. Si todos los médicos de nuestro país preguntaran a sus pacientes por el hábito tabáquico y les aconsejaran abandonarlo, más de 40.000 personas dejarían de fumar cada año. (Ver anexo Nº 4).

El tabaquismo es una adicción, de allí derivan las mayores dificultades para abandonarlo, en forma similar a lo que sucede con otras drogas. Es por ello que los resultados de diferentes terapias fluctúan entre 10 y 35% de éxito a largo plazo (al menos 1 año).

El cambio a cigarrillos de bajos índices de nicotina no tiene ventajas y, por el contrario, puede aumentar los riesgos, ya que se produce un aumento del consumo o se aspira el humo más profundamente para mantener los mismos niveles sanguíneos.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La farmacoterapia ambulatoria se deberá organizar de acuerdo a la severidad de la enfermedad y tolerancia del paciente a las drogas específicas.

Por ello la terapia farmacológica de la EPOC debe considerar en forma esquemática el empleo de:

A) Drogas broncodilatadoras
B) Medicamentos antinflamatorios
C) Antibióticos, y
D) Agentes farmacológicos complementarios.

A. Drogas Broncodilatadoras

Están indicadas para el alivio sintomático, aunque no produzcan cambios espirométricos significativos. Tampoco modifican la historia natural de la enfermedad. La frecuencia de las dosis indicadas depende de la duración del efecto que es variable de una droga a otra.

Agonistas adrenérgicos beta-2

En pacientes con síntomas intermitentes es razonable iniciar el empleo de un inhalador de dosis medidas (MDI) según necesidad. 8e puede indicar salbutamol, fenoterol o terbutalina, como drogas de corta duración (4 a 8 horas), de preferencia con un espaciador o reservorio para mejorar el suministro del aerosol. Los preparados de larga duración, con efecto mantenido por cerca de 12 horas, como el 8almeterol y el Formoterol, pueden ser de utilidad en el control de los síntomas noctunos, pero no deben indicarse en prescripción 8.0.8.

Los enfermos con EPOC, por su edad y por las enfermedades asociadas que suelen tener, pueden presentar una menor tolerancia a los agonistas adrenérgicos beta-2, como por ejemplo temblor, nerviosismo y efectos adversos sobre el ritmo cardíaco.

Agentes anticolinérgicos

En la EPOC, la administración de un aerosol anticolinérgico puede ser tan eficaz como un agonista beta-2. El comienzo de su acción es algo más lento, pero su actividad es más prolon.gada (8 horas) y sus efectos colaterales son menos frecuentes.

En el paciente con síntomas diarios se recomienda el uso regular de ipratropio (20 mg por inhalación). Una dosis apropiada es 2 a 4 inhalaciones tres a cuatro veces al día, aunque algunos pacientes pueden requerir dosis mayores.

En algunos casos, parece apropiado asociar a la terapia de ipratropio a un agonista /32, tan a menudo como se le requiera. El uso de una combinación de salbutamol o fenoterol con ipratropio en el mismo inhalador MDI puede simplificar el tratamiento y mejorar los resultados por su efecto sinérgico, pero no permite el manejo independiente de las dosis de cada fármaco.

Teofilina

Está indicada en los pacientes que no logran un adecuado control de los síntomas con los broncodilatadores mencionados, a los que se agrega, y en aquellos poco cumplidores o con dificultades con la terapia en aerosol. Se debe preferir el empleo dos veces al día de los preparados de larga acción. Es muy recomendable monitorizar los niveles sanguíneos y mantenerlos alrededor de 10 mg/ml para evitar efectos tóxicos.

La administración de teofilina requiere una dosificación cuidadosa, particularmente en presen- cia de otras enfermedades (neumonía, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, epilepsia), o de otras drogas que se empleen en el régimen terapéutico (cimetidina, quinolonas, eritromicina, anticonceptivos, nifedipino, hidróxido de alumnio y magnesio, etc.), condiciones en las cuales puede alcanzar niveles séricos excesivos.

B. Terapia antinflamatoria: Corticoesteroides

La mayoría de los estudios publicados sugieren que sólo hasta un 20% los pacientes con EPOC mejoran al indicárseles un tratamiento esteroidal oral en forma prolongada. Sin embargo, los daños potenciales de los esteroides hacen necesario una documentación espirométrica de su eficacia (prueba esteroidal), antes que el paciente sea colocado en una dosificación diaria o en días alternos, siendo esta última indicación la más recomendable, en las dosis mínimas efectivas. Es posible también que los esteroides en aerosol puedan sus- tituir a los orales, pero aún no hay una documentación suficiente de apoyo a este tipo de terapia. Si se usan esteroides orales, deben adoptarse las medidas adecuadas para reducir sus efectos adversos.

c. Antibióticos

Deben tratarse las infecciones agudas sobreagregadas. En la selección del antibiótico, debe tenerse presente que los gérmenes más frecuentes en las exacerbaciones de la EPOC son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis, y el médico debería ayudarse en su decisión terapéutica con la experiencia epidemiológica local.

D. Otros agentes farmacológicos

Alfa-1-antitripsina:
Está indicada solamente en pacientes con una deficiencia severa de antiproteasa asociada con enfisema.

Vacunas:
Para prevenir complicaciones infecciosas que comprometan el árbol respiratorio, se recomienda la inmunización con vacuna antineumocócica cada 5 años y antinfluenza anual.

Agentes mucocinéticos:
No hay pruebas objetivas del beneficio que puedan aportar los agentes mucocinéticos en el manejo de la EPOC, incluidos los yoduros, el agua, la acetilcisteina, los antioxidantes y otros.

Agentes psicoactivos:
Deben emplearse con cautela en pacientes EPOC ancianos para tratar depresión, ansiedad e insomnio.

ESTRATEGIA EN LA TERAPIA FARMACOLOGICA DE LA EPOC

Los enfermos clasificados en las etapas 1/1 y IV deben ser referidos al especialista en enfermedades respiratorias.

En la Tabla 2 se presentan las indicaciones terapéuticas en las diversas situaciones sintomáticas de la EPOC estable.

Tabla 2. Terapia farmacológica escalonada en la EPOC estable

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA A LARGO PLAZO

Se ha demostrado que la oxígenoterapia a largo plazo mejora la calidad de vida y la sobrevida de pacientes hipoxémicos con EPOC.

Indicaciones

1. Enfermos que están estables y que, por lo menos después de un mes de tratamiento óptimo, mantienen una PaO2 inferior a 55 mm Hg;

2. Pacientes con Pa02 entre 55 a 59 mm Hg, con signos de disfunción orgánica secundaria a la hipoxia (hipertensión pulmonar, cor pulmonale, policitemia secundaria con hematocrito mayor de 55%, o síntomas de deterioro de la función intelectual).

El objetivo es mantener una PaO2 entre 60 y 65 mm Hg y la saturación por encima de 90%. Se recomienda la oxígenoterapia continua o por el máximo de horas posibles, por lo menos 15 horas diarias, cubriendo la noche. Se recomienda aumentar el flujo inspiratorio de O2 en 1 l/min durante el ejercicio.

En el anexo Nº 5 se señalan las formas de administración de oxígeno.

REHABlLITACION RESPIRATORIA

La rehabilitación respiratoria está constituída por una serie de acciones terapéuticas multidisciplinarias (médica, farrnacológica, educación, entrenarniento físico, nutrición, kinesiterapia, apoyo psicológico, etc.,) que tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes, a través de disminuir la disnea, aumentar la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, disminuir los síntomas depresivos y mejorar la autoestima. Sus componentes se describen en el Anexo Nº 6.

Indicaciones

Está indicada en pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad y más específicamente en aquellos que tengan:

1. Disnea importante a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo.
2. Limitación funcional que restringe las actividades de la vida diaria.
3. Hospitalizaciones frecuentes por descompensaciones.

Los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión deben ser evaluados objetivamente en relación al grado de su disnea (Anexo Nº 3) y en su capacidad física, midiéndola con bicicleta ergométrica o a través de la distancia que pueden recorrer en 6 minutos. Es importante además evaluar la calidad de vida, a través de las actividades de la vida diaria.

De este modo es posible establecer el grado del compromiso funcional inicial y los cambios obtenidos con la rehabilitación.

MANEJO AMBIENTAL

Debe ponerse especial cuidado en mantener un ambiente libre de irritantes respiratorios, tanto en el entorno laboral como en el hogar, como humo de cigarrillo y gases provenientes de la combustión de la leña y de calefactores contaminantes.