Capítulo
VII
Tratamiento de las Exacerbaciones
La exacerbación
de una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) se puede definir como un aumento del nivel de
disnea, tos o expectoración. El cuadro puede
ser leve, requiriendo sólo tratamiento ambulatorio,
o grave que requiera hospitalización.
EVALUACION
Los elementos fundamentales de la anamnesis, examen
físico, y laboratorio que deben obtenerse durante
una exacerbación para definir el tratamiento
son:
Anamnesis
- Condición funcional respiratoria:
basal, clínica y exámenes de laboratorio.
- Comienzo, duración y progresión
de los síntomas.
- Circunstancias en que aparecen los
síntomas.
- Gravedad de la disnea.
- Características de la expectoración,
presencia de fiebre.
- Medicamentos en uso.
- Patologías concomitantes.
- Antecedentes de atopia e hiperreactividad
bronquial
Examen físico
(buscar signos de)
- Compromiso de conciencia.
- Cor pulmonale.
- Neumonía.
- Insuficiencia cardíaca.
- Fatiga muscular respiratoria.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Trombosis venosa profunda.
Laboratorio
(según gravedad del paciente)
- Gases arteriales.
- Radiografía de tórax.
- Electrocardiograma.
- Hemograma.
- Oximetría de pulso (preferiblemente
para monitoreo).
CAUSAS DE EXACERBACION
Las exacerbaciones de
una EPOC se producen por causas pulmonares o extra pulmonares.
Su diagnóstico puede llevar a un tratamiento
etiológico por lo que es importante buscarlas.
Las más frecuentes son:
1.-Infección
bronquial o pulmonar.
2.-Inhalación de irritantes
ambientales.
3.- Insuficiencia cardíaca izquierda.
4.- Embolia pulmonar.
5.- Uso inadecuado de medicamentos.
6.- Neumotórax.
7.- Aspiración de contenido
gástrico.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
El tratamiento inicial
habitualmente comienza en el servicio de urgencia o
policlínico. La terapia medicamentosa debe ser
guiada por las siguientes variables:
1.-Gravedad
de la obstrucción bronquial.
2.-Terapia previa del paciente.
3.-Uso reciente de medicamentos con
potencial toxicidad.
4.- Capacidad del paciente de cooperar
con la terapia.
5.- Presencia de contraindicaciones
a cualquiera de los medicamentos a usar.
6.- Sospecha diagnóstica de
una etiología específica de exacerbación.
7.- Costos en caso de existir terapias
alternativas.
MANEJO ESPECIFICO
Se recomienda una terapia
progresiva, con un énfasis inicial en los medicamentos
que tienen una respuesta más rápida (ver
manejo ambulatorio del paciente estable).
1. Broncodilatadores: Constituyen la
primera línea de tratamiento y deben iniciarse
en el primer lugar donde consulta el paciente. Se pueden
administrar por inhaladores manuales, con cámara
espaciadora; o por nebulizadores usando oxígeno,
a menos que el paciente retenga anhídrido carbónico.
En este último caso se usa aire comprimido para
la nebulización y se administra oxígeno
en forma separada. Para algunos pacientes muy disneicos
las nebulizaciones pueden ser mejor toleradas que las
inhalaciones.
-
Agonistas beta-2 de acción
corta: Son habitualmente usados en primer lugar
en el tratamiento de una exacerbación. Los
más utilizados son el Salbutamol, el Fenoterol
y la Terbutalina. Las dosis recomendadas son de
3 a 6 inhalaciones en los primeros 30 minutos para
los inhaladores manuales. Para las nebulizaciones
se recomiendan de 0,5 a 1 ml diluido en solución
fisiológica para completar 4 ml totales,
en el mismo lapso.
La frecuencia con que se repiten las dosis debe
ser individual izada para cada paciente, y dependerá
de la persistencia de la obstrucción, versus
los efectos adversos de estos medicamentos (arritmias,
hipoxemia) considerando la mayor prevalencia de
enfermedad coronaria en esta población.
-
Anticolinérgicos:
El efecto broncodilatador de los anticolinérgicos
en pacientes con EPOC es semejante al de los agonistas
beta-2, sin embargo los anticolinérgicos
tienen menos efectos adversos. Su efecto máximo
se obtiene más lentamente que el de los beta-2
agonistas (30 a 90 minutos versus 15 a 30 minutos),
y son de acción más larga (4 a 8 horas
versus 4 a 6 horas).
Terapia
combinada agonistas beta-2 más anticolinérgicos:
Parecieran tener un efecto sinérgico
sin aumento de los efectos adversos. Sin embargo tienen
un mayor costo.
2. Teofilina: Su efecto broncodilatador
es me- nor que el de los agonistas beta-2 y que el de
los anticolinérgicos. Sin embargo posee efectos
no broncodilatadores que podrían explicar su
utilidad en las exacerbaciones. Por otra parte tiene
efectos adversos importantes.
Por estos motivos se consideran como una alternativa
de segunda línea en exacerbaciones graves que
no responden al tratamiento con broncodilatadores. La
dosis de carga de teofilina es de 2,5 a 5 mg/kg en 30
minutos, y posteriormente una dosis de mantención
de 0,2 a 0,5 mg/ kg/hora. En caso que el paciente esté
recibiendo teofilina previamente, no se usa la dosis
de carga. Cuando se utiliza cualquier teofilina se recomien-
da medir niveles plasmáticos.
3. Corticoides: Su uso en las exacerbaciones
de EPOC sigue siendo controvertido, sin embargo existen
evidencias para recomendarlos en las exacerbaciones
graves, en los pacientes que no responden a los broncodilatadores,
y en aquellos que previamente han mostrado buena respuesta
a los broncodilatadores. Se recomienda prednisona, o
su equivalente, 0,5 a 1 mg/kg/día. Es fundamental
no prolongar el uso de corticoides más allá
de la crisis, si no se demuestra su beneficio.
4. Antibióticos:
Su uso se justifica en las exacerbaciones producidas
por infecciones bacterianas. Sin embargo no es fácil
identificar a este grupo, por lo que muchas veces se
utilizan antibióticos en forma empírica.
El aspecto y el cultivo de la expectoración,
el hemograma, y la radiografía de tórax
pueden ser de utilidad para identificar al grupo de
pacientes con infección bacteriana. Cuando se
utiliza una terapia empírica, se recomienda utilizar
antibióticos de amplio espectro como amoxicilina,
o cotrimoxazol. En pacientes más graves o con
neumonía se puede utilizar la combinación
de amoxicilina y ácido clavulánico, o
bien cefalosporinas de segunda o tercera generación.
El conocimiento de la flora habitual y el patrón
de resistencia local ayudan en la elección del
antibiótico.
5. Oxigenoterapia: La consecuencia
más importante de la hipoxemia es la hipoxia
tisular, por lo que debe corregirse en forma rápida.
Deben considerarse además los otros factores
que intervienen en el transporte de oxígeno a
los tejidos; fundamentalmente la concentración
de hemoglobina, y el gasto cardíaco.
Sistemas de
oxigenoterapia
El método más
utilizado para aportar oxígeno es la naricera.
Es de bajo costo, y bien tolerada por los pacientes.
Sin embargo, la FiO2 aportada al paciente no puede conocerse
con exactitud ya que depende de factores independientes
del flujo de O2 (respiración nasal u oral, frecuencia
respiratoria, volumen corriente, patrón respiratorio).
Se sugiere utilizarla en pacientes que requieren menos
de 41/min, y que no retienen CO2.
Si se requiere un aporte exacto y constante de O2, entonces
debe utilizarse una máscara de tipo Venturi,
que aporta FiO2 entre 24 y 50%.
Administración
de oxígeno
El objetivo de la oxigenoterapia
es obtener una Pa02 > 60 mmHg o una Sa02 > 90%,
Por la forma de la curva de disociación de la
hemoglobina, aumentar la Pa02 sobre estos niveles no
aporta beneficios y en algunos casos puede determinar
retención de C02.
Idealmente debe tomarse una muestra para gases arteriales
antes de iniciar la oxigenoterapia. Con Pa02 basales
entre 40 y 50 mmHg se sugiere una FiO2 entre 24% y 30%
cuando se utiliza una máscara Venturi, o de 1
a 31/min de O2 cuando se utiliza una naricera. Después
de 20 a 30 minutos debe hacerse un nuevo control de
gases arteriales. Si se ha conseguido el objetivo con
la Pa02, y la PaC02 no ha aumentado, o al hacerlo el
pH es mayor de 7,30, la terapia se considera exitosa,
y se pueden repetir controles con oxímetro de
pulso. (Figura 2).
Figura 2. Representación esquemática
de la forma de administrar oxígeno en el paciente
con exacerbación de EPOC
Si no se obtiene una PaO2 mayor de 60 mm Hg, se debe
seguir aumentando la FiO2 en la forma previamente descrita.
En esta etapa debiera utilizarse siempre una máscara
tipo Venturi para la administración de O2, y
debiera revisarse el diagnóstico diferencial
y el tratamiento previamente descrito. Si durante este
proceso se produce un aumento de la PaCO2 con pH menor
de 7,30, debe considerarse la ventilación mecánica.
6. Antitusígenos:
Están indicados en presencia de tos seca, irritativa,
persistente, que interfiere con el descanso o el sueño.
7. Agentes mucolíticos y expectorantes:
No existen evidencias que los avalen, por lo que no
recomendamos su uso rutinario en las exacerbaciones.
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION
No existen en la actualidad evidencias
suficientes que permitan establecer criterios de hospitalización
universalmente aceptados, de los pacientes con EPOC.
Las indicaciones de hospitalización propuestas
deben ser analizadas en el contexto de cada paciente.
- Falta de respuesta a tratamiento
ambulatorio.
- Visitas repetidas a servicios de
urgencia.
- Patología concomitante de
alto riesgo, pulmonar o extra pulmonar (neumonia,
insuficiencia cardíaca, arritmias etc.).
- Disnea severa (dificultad para dormir,
comer, caminar dentro del domicilio).
- Agravamiento de hipoxemia o hipercapnia.
- Condiciones domiciliarias inadecuadas
para el tratamiento ambulatorio.
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
La hospitalización
de un paciente con EPOC durante una exacerbación
significa un fracaso del tratamiento ambulatorio por
lo que deben replantearse: la evaluación, la
causa probable de la exacerbación y el tratamiento
inicial.
Los principios que guían la terapia medicamentosa
intrahospitalaria son los mismos que los que guían
la terapia ambulatoria, por lo que no repetiremos aquí
lo dicho en relación al manejo especí
fico.
Figura 2. Representación
esquemática de la forma de administrar oxígeno
en el paciente con exacerbación de EPOC
Movilización
de secreciones
Algunas causas de las
exacerbaciones como las infecciones virales y bacterianas
estimulan la producción de mucus y retardan su
eliminación. Esto puede agravar la exacerbación
y precipitar una insuficiencia respiratoria. Para ayudar
a los pacientes que retienen secreciones se utilizan
métodos que han demostrado ser útiles
en los pacientes con bronquiectasias y fibrosis quística:
1. Tos asistida: Evita la tos inefectiva,
sin embargo puede ser difícil de usar en pacientes
muy disneicos.
2. Métodos físicos: (fisioterapia
torácica, drenaje postural, percusión
o vibración del tórax). Estos métodos
son claramente útiles en pacientes hipersecretores
(> 25 ml al día), y en pacientes con atelectasia
por tapones mucosos.
3. Aspiración nasotraqueal en pacientes
no intubados: Es un procedimiento traumático,
que reduce la función ventilatoria y que puede
agotar a un paciente grave. Por estos motivos está
indicada solamente en aquellos pacientes con exceso
de secreciones en que aspiraciones breves e infrecuentes
puedan evitar la intubación endotraqueal.
Analgésicos
y tranquilizantes
El uso de tranquilizantes
y analgésicos potencialmente depresores del centro
respiratorio debe ser evitado. Sin embargo, en pacientes
agitados se puede utilizar el haloperidol por su ausencia
de efecto depresor respiratorio. En todo caso debe recordarse
que se desarrolla una tolerancia má rápida
por los efectos depresores de estos fármacos
que por sus efectos beneficiosos.
INDICACIONES
DE HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
O
INTENSIVOS
- Alteración de conciencia.
- Signos de fatiga muscular.
- Acidosis respiratoria aguda (pH <
7,30) progresiva, o hipoxemia persistente a pesar
de óxigenoterapia.
- Indicación de ventilación
mecánica invasiva o no invasiva.
- Presencia de shock o paro cardiorespiratorio.
No debiera restringirse
el ingreso a unidades de cuidados intermedios o intensivos
a pacientes con EPOC, ya que actualmente su sobrevida
a un episodio de insuficiencia respiratoria que requiere
intubación y ventilación mecánica
es de 75 a 90%.
Ventilación Mecánica:
véase anexo Nº
7
CRITERIOS DE
ALTA DESDE EL HOSPITAL
1.
Frecuencia requerida de broncodilatadores menor que
cada 4 horas.
2. Paciente capaz de caminar por su
sala.
3. Paciente capaz de comer y dormir
sin. interrupciones frecuentes por disnea.
4. Estable sin terapia endovenosa.
5. Gases arteriales estables por 24
horas.
6. El paciente o su familia entienden
adecuadamente las indicaciones de alta.
7. Condiciones materiales y de soporte
familiar adecuadas para su tratamiento ambulatorio.
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