Capítulo VIII
Cirugía en el Paciente con EPOC

Los pacientes con EPOC pueden requerir de intervenciones quirúrgicas por diferentes patologías. La cirugía en ellos está asociada a un mayor riesgo de morbimortalidad. Los factores de riesgo deben ser objetivados por estudios radiológicos y funcionales.

Identificados los factores de riesgo y los potenciales beneficios derivados de la cirugía, debe hacerse un cuidadoso análisis de la relación riesgo/ beneficio.

FACTORES DE RIESGO

Aunque frente a cualquier procedimiento quirúrgico existen múltiples factores de riesgo de diferente naturaleza, como la edad y las patologías asociadas, nos referiremos aquí sólo a los de tipo respiratorio.

1. Magnitud de la obstrucción:

Se han definido 3 grupos de acuerdo al grado de alteración del VEF1.

• VEF 1 > 50%, con riesgo similar al de la población general.
• VEF 1 > 35 -49%, con riesgo leve a moderado.
• VEF 1 < 35%, con alto riesgo

Los dos últimos grupos corresponden a las etapas III y IV de la enfermedad (página 77).

2. Compromiso de los gases arteriales:

Una PaO2 < 55 mmHg o una PaCO2 > 50 mmHg son alteraciones que determinan un alto riesgo quirúrgico.

3. Tipo de anestesia:

Debe preferirse la anestesia regional a la general, que representa un claro mayor riesgo.

4. Tipo de cirugía:

Las intervenciones endoscópicas, en general, son mejor toleradas que las cirugías convencionales.

Es conveniente diferenciar entre cirugía abdominal, otros procedimientos y cirugía torácica para la evaluación preoperatoria.

CIRUGIA ABDOMINAL Y OTROS PROCEDIMIENTOS

En la cirugía abdominal alta se producen, tanto por la intervención quirúrgica misma como por la anestesia, importantes cambios fisiológicos y, por un reflejo no relacionado al dolor, una paresia diafragmática que dura algunos días, lo que favorece el desarrollo de atelectasias basales. Mientras más prolongado es el tiempo quirúrgico, más probables son las complicaciones.

El uso de la "espirometría incentivadora" en el postoperatorio de los pacientes con cirugía abdominal puede disminuir el número de complicaciones, especialmente las atelectasias, que son las más frecuentes.

En la cirugía abdominal baja es preferible la anestesia epidural o local. En este tipo de intervenciones, las complicaciones pulmonares son mucho menos frecuentes.

En la cirugía oftalmológica la sedación de la tos para disminuir la presión intraocular puede llevar a la acumulación de secreciones y así producir otras complicaciones. Por otra parte, el uso de bloqueadores de los receptores beta-adrenégicos (timolol), puede desencadenar obstrucción bronquial.

La prevención del tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular es particularmente necesaria en la intervenciones traumatológicas.

CIRUGIA TORACICA RESECTIVA

En la evaluación preoperatoria de un paciente con EPOC en quien va a realizarse una cirugía torácica resectiva, siempre debe plantearse la posibilidad que la intervención termine en neumonectomía. No existe una cifra precisa que separe los pacientes capaces de resistir la intervención de aquellos que no lo son, sin embargo si el VEF 1 es superior al 60% del valor teórico, ola capacidad de difusión de CO es mayor del 60%, no debiera haber mayores problemas. Por el contrario, en aquellos pacientes en que el VEF 1 es inferior al 60% del teórico, después de haber efectuado un tratamiento adecuado, es recomendable hacer un cintigrama por perfusión para estimar el VEF 1 postoperatorio a partir de la fórmula: VEF 1 postoperatorio = (VEF 1 preoperatorio) .(% función del pulmón remanente).

No se recomienda el test de posición lateral para el cálculo del VEF 1 postoperatorio dada la gran variabilidad que tiene esta técnica en pacientes EPOC.

Cuando el VEF 1 postoperatorio calculado es inferior al 40% del valor teórico, el riesgo operatorio es muy alto y se debiera desestimar la intervención o bien realizar una determinación de consumo máximo de oxígeno (VO2 máx), que permite identificar un pequeño grupo de pacientes que podrían operarse.

Si el consumo máximo de oxígeno es inferior a 15 ml/kg/min, el riesgo es demasiado alto y se debe buscar alguna terapia alternativa. Por otra parte, aquellos enfermos con un consumo de oxígeno superior a 15 ml/kg/min pueden operarse con un riesgo razonable (Figura 3).

La cirugía pulmonar resectiva en los enfermos de alto riesgo deberá realizarse solamente en aquellos centros que cuenten con los medios e infraestructura adecuados para tratar las eventuales complicaciones.

CIRUGIA DE REDUCCION PULMONAR

Existen en la actualidad técnicas quirúrgicas para mejorar la función pulmonar en los pacientes con EPOC.

1. La resección de bulas, especialmente si ocupan más de un tercio del volumen pulmonar, pue- de mejorar la función pulmonar. La evaluación preoperatoria es compleja y de alta especialización.

2. En los últimos años, en un grupo selecto de enfermos con enfisema, se ha utilizado la cirugía de reducción pulmonar, la que puede mejorar parámetros funcionales y clínicos. Sin embargo, es importante señalar que el seguimiento de estos enfermos es todavía inferior a los 4 años. Los mejores resultados se han comunicado en aquellos enfermos con enfisema no homogéneo; con VEF 1 inferior al 35%, con volumen residual superior al 200%.

TRASPLANTE PULMONAR

Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse con trasplante pulmonar. Se trata de una cirugía muy compleja, de alto costo y de la que todavía no se tiene experiencia en el país.

MANEJO PERIOPERATORIO

1. Suspender el cigarrillo con la mayor antelación posible.

2. Dar terapia broncodilatadora adecuada a objeto de lograr la mejor función pulmonar posible. En ocasiones será necesario agregar esteroides orales.

3. Iniciar la kinesiterapia en el preoperatorio y prontamente en el postoperatorio. Se recomienda la movilización precoz de los enfermos. Los ejercicios de inspiración forzada ayudan a prevenir atelectasias en el postoperatorio de la cirugía abdomina' alta

4. Toda infección respiratoria debe ser adecuadamente diagnosticada y tratada antes de la cirugía.

5. Se debe optimizar la analgesia sin sedación, lo que contribuirá a que el enfermo desarrolle una tos efectiva.

6. Los enfermos con un VEF 1 inferior a 1 litro y aquellos que clínicamente tienen una obstrucción severa, pueden requerir de ventilación mecánica en el postoperatorio y es necesario estar preparado para ello.

Figura 3. Evaluación preoperatoria en cirugía pulmonar resectiva.