El Dr. Styblo inicia su informe con una evaluación del Programa de Control de la Tuberculosis. Dice que Chile es uno de los pocos países del mundo en el cual el problema de la tuberculosis ha seguido disminuyendo en forma continua en los últimos años. Esto le permite señalar que nuestro país está acercándose a la llamada "fase de eliminación de la tuberculosis", a la que se llega cuando la incidencia anual de todos los casos es menor de 20 por 100.000.

La tuberculosis ha disminuido en promedio un 4,5% anualmente en los últimos años en Chile, en tanto que la incidencia de casos BK (+) se ha reducido 7% por año durante los últimos 12 años. Sin embargo, esas mejorías son muy desuniformes, ya que hay 6 provincias que mantienen tasas anuales de 35 a 40/100.000 (Arica 73, Iquique 71 y Osorno 56, en 1995).
Enseguida, el Dr. Styblo hace un análisis de cada uno de los componentes del programa:

Tratamiento: señala que las cohortes de enfermos que inician un tratamiento (1995), son incompletas porque no se incluyeron todos los casos diagnosticados en cada período (en realidad se refieren a cohortes semestrales). Por otra parte, los porcentajes de abandonos y de fallecidos son inusualmente elevados, de tal modo que las tasas de curaciones (inactivos) son insatisfactorias.

Observa que los índices de curación de 10 Servicios de Salud, que comprenden el 40% de la población del país, oscilaron entre 57 y 78% y que en la Región Metropolitana la tasa de curaciones fue del 79%, pero con grandes variaciones (entre 57 y 76% en 5 de las 6 áreas). La primera prioridad actualmente debe ser la de mejorar las tasas de curación en la Región Metropolitana, Viña del Mar, Valparaíso, Arauco, Arica y O'Higgins.

Resistencia: la resistencia inicial a las drogas antituberculosas se ha mantenido alrededor del 10% en los últimos 25 años en Chile. El Dr. Styblo mostró gran preocupación por el fenómeno de la multi-resistencia, especialmente por la primaria. Por otra parte, la resistencia adquirida, aunque se ha mantenido porcentualmente, ha visto disminuir los casos de multi-resistencia desde 40% en los años 80 a 27% en el período 1993-95.
A continuación hace algunas recomendaciones para mejorar el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.

RECOMENDACIONES

I. Mejorar la calidad del tratamiento del enfermo B IK (+)

Los dos índices a considerar son:

1. Una tasa de conversión de la baciloscopía a los 2 meses > 90%.

2. Una tasa de curaciones > 85%

En opinión del Dr. Styblo el esquema primario para la tuberculosis bacilífera que tenemos en Chile, en el cual el tratamiento inicial con 4 drogas diarias tiene una duración de sólo un mes, tiene algunas desventajas:

a) Al mes de tratamiento el 40% de los casos BK(+) sigue siendo posititivo. Como por lo menos el 4% de ellos tiene resistencia primaria a la isoniacida, en la segunda fase, cuando aun tienen una elevada población bacilar, quedarán con monoterapia con rifampicina, pudiendo fracasar y desarrollar una multi-resistencia.
b) Un solo mes de pirazinamida es insuficiente para matar todos los bacilos tuberculosos que están dentro de los macrófagos. Como la vida media de éstos es bastante prolongada, cuando posteriormente se desintegren, liberarán gérmenes virulentos, lo que puede determinar alzas inconvenientes en la población bacilar, especialmente peligrosas en los pacientes que hacen tratamientos irregulares.
Por estas razones, recomienda adoptar el es quema recomendado por la OMS y la UICTER, basado en la administración de las 4 drogas iniciales durante los primeros 2 meses, con una duración total del tratamiento de 6 meses.
En lo que se refiere a los enfermos con lesiones no avanzadas (tuberculosis pulmonares con bacteriología negativa y la mayoría de las formas extrapulmonares y de las tuberculosis infantiles) no se pronunció sobre la conveniencia de mantener o modificar nuestros esquemas actuales. Tampoco se definió respecto a nuestro tratamiento secundario para recaídas y abandonos.

II. Evitar a toda costa la resistencia bacteriana

Existe gran preocupación actualmente, a. nivel internacional, por el aumento de la resistencia bacteriana simultánea a isoniacida y a rifampicina). De ahí el énfasis en administrar todos los medicamentos en forma totalmente supervisada (DOTS) y de evitar a toda costa cualquier irregularidad en el tratamiento.

Pero, además, el Dr. Styblo se refirió a la resistencia primaria como otro factor que puede determinar multi-resistencia. Propuso utilizar el método de cultivo radiométrico (BACTEC) o alguno de los más modernos y hacer un cultivo inicialmente en todos los casos con baciloscopía positiva, de modo de identificar precozmente en una o dos semanas a los que tengan algún grado de resistencia primaria, con tiempo para hacer los ajustes más apropiados de esquema.

III. Modificaciones en el programa de localización de casos

Actualmente el rendimiento de la baciloscopía ha ido descendiendo (1,2% en 1996, es decir poco más de un caso positivo por cada 100 exámenes efectuados). Cree que ha llegado el momento de:

1. Limitar la pesquisa a consultantes espontáneos que sean tosedores por más de 3 semanas de duración.

2. Focalizar la petición de baciloscopías en los grupos sospechosos y en los que consultan sólo por síntomas respiratorios. También enfatizó el rol creciente del médico en el diagnóstico. Cada vez con más frecuencia será este profesional el que al enfrentarse con el paciente en el nivel primario tendrá la responsabilidad de indicar el examen de mayor rendimiento diagnóstico. Sin embargo, señaló que no debería cambiarse aún la actual normativa de pesquisa amplia, incluyendo a los que consultan con y por síntomas respiratorios, a cargo de todos los profesionales de la salud, en las regiones del país con alta incidencia de tuberculosis.

3. Limitar los cultivos a los casos más sospechosos de tuberculosis, especialmente a los portadores de lesiones radiológicas. Hizo el comentario que con lo que se ahorraría con el actual exceso de exámenes bacteriológicos indiscriminados, se podría comprar más de un equipo BACTEC.

En conversaciones privadas el Dr. Styblo amplió algunas de las recomendaciones que envió posteriormente por escrito al Ministerio de Salud. Mi interpretación de ellas es la siguiente:
El Programa de Control de la Tuberculosis está siendo exitoso, pero al acercarse a la fase de eliminación de la enfermedad y al disminuir progresivamente el número de enfermos, deben afinarse algunas de las acciones actuales:

1. Reforzar el esquema primario adoptando las recomendaciones internacionales y dándole un rol más preponderante en el tratamiento a los médicos especialistas.

2. Mantener la localización de casos primordialmente en el nivel primario, pero focalizando los recursos en los consultantes más sospechosos, es decir en aquellos que consultan por síntomas respiratorios, limitando los cultivos a los portadores de lesiones radiológicas, a los contactos, tuberculosis extrapulmonares y niños.

3. Introducir el BACTEC como método para acortar el tiempo de los cultivos y de los estudios de sensibilidad.