Evaluación y Recomendaciones del Programa de Control de la Tuberculosis en Chile.

Tuve la oportunidad de discutir extensamente el Programa Nacional de la Tuberculosis (PNT) de Chile en el Ministerio de Salud, con los Dres. M. Zúñiga y A. Yáñez el 1 y 4 de Septiembre de 1997. El Profesor V. Farga me había enviado, durante la primera mitad de este año, extensa información, asimismo como muchos comentarios explicatorios, sobre varios aspectos del PNT. Los excelentes resultados de los estudios bacteriológicos efectuados por el Dr. P. Valenzuela fueron discutidos en la Sección Micobacterias del Instituto de Salud Pública durante mi visita. Gocé inmensamente mi visita a Concepción, donde visité varias unidades de Salud enfrentadas a la tuberculosis bajo condiciones de terreno.

Primero quiero felicitarlos por los excelentes resultados en el control de la tuberculosis alcanzados en su país en las últimas tres décadas. Estos logros se demuestran entre otras cosas en la Tabla 1.

1. Localización de casos

La Tabla 1 muestra que Chile es uno de los pocos países que han tenido un ininterrumpido decrecimiento de las tasas registradas de tuberculosis desde mediados de los años setenta. Aún más importante, la incidencia de tuberculosis caerá en este país en un futuro próximo a 20/100.000 casos de tuberculosis (todas las formas), lo que representa el comienzo de la fase de eliminación de la tuberculosis. Las tasas de detección descienden de alrededor de 80-90/ 100.000 a mediados de los años setenta a alrededor de 55/ 100.000 en 1985 (50/100.000 en 1990 y algo menos de 30/100.000 en 1995). En mi opinión es útil iniciar ahora la discusión sobre la eliminación de la tuberculosis en Chile, puesto que las actuales medidas de control aplicadas en el PCT deberían ser ajustadas en esta fase de eliminación (Tabla 1).

Tabla l. Casos nuevos de tuberculosis y recaídas (número y porcentaje) en Chile desde 1973-75 a 1994-95, basados en promedios de 3 años

El promedio anual de declinación de las tasas de tuberculosis para todas las formas fue de alrededor de 4,5% en los últimos 20 años y de más del 7% para los casos con esputo positivo durante los últimos 12 años.

Aunque el continuo e ininterrumpido descenso de la incidencia de la tuberculosis durante las últimas tres décadas es muy impresionante, las tasas de tuberculosis para todas las formas fueron altas en 1995 en tres provincias: 56/100.000 en Osorno, 71/100.000 en Iquique y 73/100.000 en Arica (Tabla 2). Otras seis provincias informaron tasas también elevadas de tuberculosis entre 35 y 49/100.000 (todas las formas).

Las tres primeras provincias cubren una población de 619.600 (4,4%) habitantes, pero contribuyen 386 casos (9,7%) de tuberculosis (todas las formas) y 211 (11,3%) casos bacilíferos del total de 3.970 y 1.869 casos diagnosticados respectivamente en Chile en 1995. Los datos correspondientes para los 2.336.300 (16,6%) habitantes en seis provincias con tasas de morbilidad entre 35 y 49/100.000 fueron 23,9% para el total de casos de tuberculosis y 25,1% para los notificados (todas las formas) y algo más de un tercio de los casos con esputo positivo fueron diagnosticados en un quinto de la población total de Chile en 1995.

En Iquique hubo un claro aumento de todas las formas de tuberculosis entre 1989-1993 y 1995 (de 46,7 en 1989-93 a 71,1/100.000 en 1995) y de los casos con esputo positivo (de 24,6 a 33,9/ 100.00 respectivamente). En Arica hubo decrecimiento en la tasa de detección de nuevos casos (todas las formas), desde 91,1 en 1989-93 a 73,5/ 100.000 en 1995 y un muy pequeño incremento en los casos esputo positivo de 46,4 a 47,8/ 100.000 respectivamente.

En tanto que en las seis provincias con tasas de detección entre 35 y 49/100.000 se alcanzan definidas disminuciones en las tasas de detección promedio de 1989-93 a 1995, sería necesario obtener una considerable mejoría de la situación en Iquique y en Arica en el futuro próximo. (En Osorno hubo decrecimiento en las tasas de 19% para todas las formas y 16% para los casos con esputo positivo).

2. Resultados del tratamiento

Aparentemente la evaluación de los resultados del tratamiento de los casos con esputo positivo mediante análisis de cohorte, es menos completa que la evaluación de la localización de casos. Estos comentarios se basan en la evaluación de los resultados de tratamiento de 1.096 casos con baciloscopía positiva notificados durante el primer semestre de 1995 (el número total de casos notificados en todo el año 1995 fue de 1.869 casos con baciloscopía positiva).

Los resultados del tratamiento de los 1096 casos con baciloscopía (+) fueron agrupados según su tasa de curación (Tabla 3).

Los 1.869 casos con baciloscopía positiva corresponden a todo el país. Los 1.096 casos evaluados se refieren a los casos con baciloscopía positiva notificados durante los primeros seis meses de 1995. El servicio de Atacama no informó los resultados del tratamiento de 49 casos con baciloscopía notificados. Cinco servicios evaluaron más casos BK+ que los notificados (248 notificados, 349 evaluados).

La tasa de curación total fue de 79%, 7% de los pacientes fallecieron, 8% abandonaron y 6% fueron transferidos. El fracaso fue informado sólo en un paciente.

Tabla 2. Provincias con tasas de morbilidad de 35/100.000 o más (todas las formas y BK)
en 1995 y tasas de morbilidad basadas en el promedio de cifras para 1989-1993

Los siguientes Servicios informaron las siguientes tasas de curación:
57%: S.M. Central
60-69%: S.M. Norte (64%); Oriente (68%);
Valparaíso (69%)
70-74%: Viña del Mar (70%); S.M. Sur-Oriente (72%): Araucanía (73%)
75-79%: S. M. Occidente (76%); Arica (78%); O'Higgins (78%)
80-84%: Iquique (80%); Ñuble (80%); Coquimbo (83%); Concepción (84%); Osorno (84%).
85% y más: 10 restantes Servicios (86-94%). Los Servicios con más casos BK+ evaluados que los notificados se especifican a continuación:

Lo especificado anteriormente sobre la Tabla 3 indica que en 10 (40%) de los 25 servicios, la tasa de curación estuvo entre 57 y 78% en 5 servicios (20%). Entre 80 a 84% y en los restantes 10 (40%) fue de 85% o más. Una relativamente baja tasa de curación fue alcanzada en Santiago, que informó los resultados del tratamiento en 566 (25%) de los casos evaluados (Tabla 4).

Tabla 3. Resultados del tratamiento de los 1.096 casos con baciloscopía (+) según tasa
de curación, Chile 1995

La Tabla 4 demuestra que en la ciudad de Santiago las tasas de curación fueron bajas en cinco de las seis Áreas Metropolitanas, en un rango que va de 57% a 76%. Sólo el Servicio Metropolitano Sur alcanzó una alta tasa de curación (87%). La tasa de letalidad alcanza a 9% (en un rango de 2 a 17%); 11 % de los pacientes abandonaron y 4% fueron transferidos (2% a 15%). La última línea de la Tabla 4 muestra la tasa de curación de las restantes provincias que fue de un 81%; 7% fallecieron, 7% abandonaron y 4% fueron transferidos.

Las Tablas 3 y 4 sugieren que la primera prioridad del PCT en el futuro inmediato debe ser la mejoría del resultado del tratamiento de los casos nuevos y las recaídas en la Región Metropolitana, Viña del Mar, Valparaíso y la Araucanía. Una tasa de curación algo más elevada debería lograrse en los Servicios de Arica y O'Higgins (fue de 78% en 1995).

Tabla 4. Resultados del tratamiento de 280 casos BK+ evaluados en Santiago comparados con los de las demás provincias. Chile 1995

3. Resistencia Primaria y Adquirida

3.1. Resistencia Primaria

El éxito del control de la tuberculosis en Chile queda demostrado también por el bajo nivel de resistencia primaria a las principales drogas antituberculosas. La encuesta sobre resistencia primaria a las drogas antituberculosas ha sido efectuada desde 1971 en adelante. Se realizaron diez estudios sobre resistencia primaria durante el período 1971-1995 en un total de 12.227 muestras (Tabla 5). En promedio, 1.295 muestras fueron examinadas en cuatro estudios en los años 70; 1.225 en cinco estudios en los años 80 y 920 muestras en un estudio en 1995.

La Tabla 5 muestra que en total la resistencia primaria ha permanecido relativamente baja en los últimos 25 años: alrededor del 10%. La multi-resistencia (TB-MR) primaria, i.e. resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina ha sido baja en los años 80 (0,3% en 1994 y 1986 y 0,9% en 1989). En 1995 no se observaron casos primarios de TB-MR entre 920 casos nuevos con baciloscopía positiva de los 1.624 notificados (se deberá aclarar si la muestra fue representativa de todo el país).

Tabla 5. Prevalencia de resistencia primaria en Chile. 1971- 1995

*En 1984:0,3%; 1986:0,3%; 1989:0,9%.

Sin embargo, no se puede excluir que la proporción de casos primarios TB-MR pueda ser más alta en los años 90 de lo que fue en los años 80, confiable sobre este importante aspecto del control de la tuberculosis.

3.2. Resistencia adquirida

La resistencia adquirida se informa separadamente en Chile, para:

a) recaídas y abandonos y

b) fracasos

La Tabla 6 muestra los resultados de las tres encuestas sobre resistencia adquirida a las drogas antituberculosas llevadas a efecto en los años 1985, 1988 y 1991 y las tres encuestas efectuadas en 1993, 1994 y 1995.

Comentario: Puede ser útil analizar separadamente recaídas y abandonos en el futuro dado que es probable que la TB-MR sea mucho menos frecuente en las recaídas que en los abandonos (El grupo de abandonos debería combinarse con los fracasos).

La Tabla 6 sugiere que al final de los años 80 al menos 40 casos de TB-MR fueron identificados anualmente en la comunidad. (Es probable que cierto número de casos TB-MR no hayan sido identificados: pacientes no tratados en un determinado año, cultivos no examinados mediante prueba de sensibilidad, cultivos contaminados). Sin embargo, es importante que el número anual de casos TB-MR cayó de 40 diagnosticados durante 1985-1991 a 27 casos durante el período 1993-1995, aunque los porcentajes siguen siendo similares (3,6 y 3,2% para las recaídas y abandonos y 26,3% y 22,6% respectivamente para los fracasos).

Sería útil conocer la actual incidencia de casos TB-MR primaria en todo el país y su tendencia, así como la prevalencia de pacientes con TB-MR adquirida. La prevalencia de casos TB-MR depende principalmente de la tasa de curación del total de casos nuevos y recaídas con baciloscopía positiva, del tiempo de sobrevida de los casos TB-MR no curados y de la incidencia de los casos TB-MR primarios.

Tabla 6. Prevalencia de resistencia adquirida en Chile 1985 + 1988 + 1991 y 1993 + 1994 + 1995

ND: No detectada

4. Resumen de los principales logros del PCT en las últimas tres décadas.

Los resultados del control de la tuberculosis logrados en Chile en las últimas tres décadas son muy importantes. Esto se demuestra, entre otros aspectos, por los siguientes tres factores:

4.1. Considerable decrecimiento del número actual de casos y de las tasas de morbilidad de la TB (todas las formas) desde 1974 a 1995 y de los casos con baciloscopía positiva desde 1983 a 1995 (Tabla 7).

Aunque un número relativamente pequeño de casos con baciloscopía positiva identificados en un laboratorio, no fueron incluidos en estas cifras, esto sólo podría influenciar en pequeña cuantía el real decrecimiento de la incidencia de la tuberculosis.

4.2. Los resultados del tratamiento, presentados en la Tabla 3, muestran que la tasa de curación fue de 79%; otro 7% de los pacientes falleció, 8% abandonaron el tratamiento y 5% fueron transferidos. La tasa de letalidad global de 7% (8 a 17% en siete Servicios de Salud) es demasiado elevada, siendo la prevalencia de infección HIV relativamente baja. Una baja tasa de curación de 71% en Santiago, alta letalidad (9%) y alta tasa de pacientes que han interrumpido el tratamiento (11%), constituyen materias muy preocupantes y deben ser resueltas en un futuro próximo.

4.3. La multi-resistencia primaria. Fue relativamente baja en los años 80 (0,3% en 1984 y 1986 y 0,9% en 1989), sin embargo, en 1995 sólo se efectuó una encuesta de 920 casos (de los 1.624 notificados) la que no encontró TB-MR. La TB-MR adquirida fue demostrada en el 26% de los 278 fracasos registrados en el período 19851991 y en el 23% de los 235 pacientes examinados durante 1993-1995 (Tabla 6). Se me informó que está planificada la realización de una encuesta sobre resistencia primaria para 1998.

5. Proposiciones sobre ajustes menores en algunos procedimientos a ser aplicados en la fase de eliminación de la tuberculosis en Chile

5.1. La primera prioridad para el PCT, en un futuro próximo, debería ser la calidad del tratamiento de las tuberculosis con baciloscopía positiva.

Una tasa de conversión muy alta a los 2 (3) meses (más del 90%) y al menos un 85% de curaciones deberían ser alcanzadas en todos los casos nuevos con baciloscopía positiva (1.624 notificados en 1995) y en las recaídas con baciloscopía positiva (225 notificados en 1995).

Las cifras de morbilidad han venido disminuyendo en las últimas tres décadas y la tendencia al descenso continuará en el futuro, aunque un mejor sistema de notificación pueda "incrementar" temporalmente los números y las tasas.

Una tasa de conversión muy elevada producirá, entre otros resultados, una alta tasa de curación, baja prevalencia de fracasos y prevención de la resistencia adquirida (y primaria) en particular de la multi- resistencia.

Chile tiene uno de los mejores sistemas de laboratorio para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes tuberculosos, y los resultados que se obtengan durante la fase de eliminación de la tuberculosis podrían contribuir significativamente a nuestro conocimiento de la fase final de la tuberculosis en países con incidencia alta y declinante en las últimas tres o cuatro décadas.

Tabla 7. Número de casos y tasas de morbilidad de tuberculosis con baciloscopía positiva

1.1. Principales aspectos a ser considerados:

1.1.1. Esquemas de tratamiento para casos nuevos con baciloscopía positiva.

El esquema 1 S(E)HRZ/6 H2 R2 utilizado en Chile para los casos nuevos con baciloscopía negativa y cultivo-positivo, ha dado satisfactorios resultados y es considerado adecuado atendiendo a su costo y facilidad de administración.

Sin embargo, algunas desventajas de este régimen no pueden dejar de tomarse en cuenta en la fase de eliminación.

Después de un mes, alrededor del 40% de los casos nuevos con baciloscopía positiva al ingreso siguen siendo BK+. Aproximadamente, el 4% de los pacientes (y más entre el 40% de los enfermos que siguen positivos al mes) son resistentes a la Isoniazida (H), o a la H+S (Estreptomicina).

Puesto que una fase de continuación de seis meses de H+R es administrada a este 40% de casos con baciloscopía positiva, los pacientes con resistencia primaria a la H pueden desarrollar resistencia adquirida a la R.

Si los casos nuevos con baciloscopía positiva al ingreso, se mantienen positivos a los dos meses, no debería pasarse a la fase de continuación. Se debería continuar con S(E)HRZ diariamente por otro mes y debería mandarse una muestra de esputo al 2° mes para estudio de sensibilidad. Si el paciente mantiene la baciloscopía positiva al 3er. mes, debería ser transferido a un Centro de Referencia para su ulterior tratamiento.

Un solo mes de administración de pirazinamida (Z) diaria puede ser incapaz de matar a todos los bacilos tuberculosos en el interior de los macrófagos y esto puede provocar un fenómeno de "caída y alza" de la población bacilar después de la desintegración de los macrófagos en algunos enfermos, en particular en enfermos que toman los medicamentos irregularmente.

Los resultados de los cultivos no están disponibles en Chile en el plazo de un mes y por lo tanto no es posible identificar a los pacientes con baciloscopía negativa y cultivo-positivo en ese lapso.

Debería introducirse un sistema que permita asegurar que todos los casos diagnosticados con baciloscopía positiva, sean registrados y notificados a las autoridades de salud e incorporados al tratamiento.

Puesto que el número de casos nuevos con baciloscopía positiva es bajo y en rápida disminución, los aspectos financieros relativos a las drogas antituberculosas para esta categoría de pacientes, a nivel nacional, llegarán a ser marginales. El régimen OMS/UICTER 2 EHRZ (SHRZ)/4 H3R3 (o H2R2) para los casos nuevos con baciloscopía positiva, debería ser considerado.

Notas:

a) Este mismo esquema se administra si se sabe que el paciente es cultivo-positivo (con baciloscopía negativa o no efectuada) al comienzo del tratamiento.

b) OMS/UICTER también recomienda este régimen para enfermos con baciloscopía negativa, pero con compromiso parenquimatoso extenso o en pacientes con formas severas de tuberculosis extrapulmonar.

1.1.2. Esquema para casos con baciloscopía negativa (en Chile "primario simplificado")

Este esquema se aplica a pacientes con baciloscopías negativas, excepto los mencionados en "Notas".

CHILE : 1 HRZ/5 H 2 R 2
OMS/UICTER : 2 HRZ/4 H3R3 o 4 HR

La mayor y prácticamente única diferencia, se refiere a la fase inicial (1 HRZ versus 2 HRZ). Si alos pacientes incluidos bajo "Notas", se les da el mismo régimen aplicado a casos nuevos con baciloscopía positiva, los resultados del tratamiento en los restantes 80% de casos con baciloscopías negativas o tuberculosis extrapulmonar, serán muy similares si se aplica cualquiera de los dos esquemas anteriores.

1.1.3. Esquemas para recaídas

CHILE : 2 HRZE/7 H2R2E2
OMS/UICTER : 2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3 o HRE

Estos esquemas difieren principalmente en la fase inicial:

- En el esquema OMS/UICTER, la estreptomicina en la fase inicial: dos meses, en adición a las 4 drogas remanentes.

- La fase intensiva es de 3 meses en el esquema OMS/UICTER comparado con dos meses en Chile.

No tuve la oportunidad de analizar los resultados del tratamiento de los casos a los que se aplicó el esquema de Chile.

Los resultados del tratamiento alcanzados por el esquema OMS/UICTER en los primeros 57.629 retratamientos de casos con baciloscopía positiva, (recaídas y otros casos antes tratados como fracasos y abandonos), registrados desde 1991 a 1994, han sido recientemente publicados (LANCET 1996; 347: 358-62):

- Curados : 84,2% - Fallecidos : 3,9%
- Fracasos : 8,1
- Abandonos : 2,0% - Traslados : 0,3% - Otros : 1,5%

Posiblemente debido a resistencia adquirida, la tasa de fracasos fue alta (8,1%), comparándola con casos nuevos (3,1%). En tanto que la tasa de fracasos fue de 10,6% en el segundo año del estudio (9.778 casos encontrados en el primer trimestre de 1994). La tasa de fracasos con este esquema de retratamiento es actualmente más baja que la informada en 1994.

En mi opinión se deberían evaluar los resultados alcanzados en Chile y decidir qué esquema para recaídas es más conveniente.

El esquema 2 EHRZ/7 E2H2R2 para recaídas y abandonos en los casos antes tratados puede no ser ya el más adecuado a causa del 20% de resistencia a una o más drogas en los casos antes tratados y el 50% de resistencia a una o más drogas para los fracasos (Tabla 6). Sin embargo, si los resultados obtenidos en Chile con el esquema indicado son muy satisfactorios, no es necesario alterar dicho régimen. (Este esquema no se aplica a los pacientes con fracaso bacteriológico, crónicos y con TB-MR). Si los resultados del tratamiento en recaídas y abandono no fueran satisfactorios, el esquema OMS/UICTER (2 SHRZE/1 HRZE/ H3R3E3) debería ser considerado.

Los casos TB-MR deberán ser tratados en Chile en una o muy pocas instituciones, de acuerdo con las Normas OMS para el manejo de la tuberculosis resistente.

1.1.4. Esquemas para "tratamiento después de interrupción" (en Chile "abandonos")

Los esquemas que se aplican en Chile a los "abandonos" son idénticos a los que se indican en las "recaídas".

En los países en desarrollo, las pruebas de sensibilidad no se efectúan sistemáticamente y aunque se hagan, los resultados tienen valor limitado puesto que el médico tratante recibe los resultados 3-4 meses después de haber enviado las muestras de esputo al laboratorio de referencia (cuando este está disponible). En todos los países en desarrollo, con muy pocas excepciones, los servicios de laboratorio no pueden ser comparados con los de Chile.

Mi único comentario es que ustedes podrían analizar separadamente los resultados de los estudios de sensibilidad para "recaídas y abandonos" por las razones enumeradas anteriormente. El análisis cuidadoso de los resultados puede sugerir el mejor esquema a ser utilizado.

1.1.5. Esquemas para la multi-resistencia primaria (TB-MR)

OMS/UICTER: Ver normas para tratamiento de la tuberculosis resistente, 1997.
CHILE: En mi opinión, en Chile se procede de manera similar a las descritas en las normas citadas.

En Chile los pacientes con TB-MR son tratados sólo por unos pocos especialistas, los que no están en capacidad de llevar a efecto estudios clínicos controlados en este campo debido a que el número anual de casos multi-resistentes es bajo y decreciente, afortunadamente. ¡Felicitaciones!

2. Multi-resistencia primaria y adquirida (TB-M R).

El nivel actual y la tendencia de la resistencia primaria deberá ser determinada en un futuro
próximo.

Hay varias importantes interrogantes relativas a la TB-MR primaria:

2.1. ¿Es el nivel de TB-MR tan bajo como indica la encuesta de 1995?

2.2. ¿Cómo tratar eficientemente un paciente con TB-MR primaria en el PCT? (puesto que no se está en condiciones de identificar estos pacientes inmediatamente después del diagnóstico de la tuberculosis). Con los métodos habituales se necesitan más de 3 meses para obtener los resultados de las pruebas de sensibilidad iniciales.

Sería muy útil introducir el método radiométrico BACTEC en el Instituto de Salud Pública de Chile Sección Microbacterias; los resultados pueden obtenerse en 3 semanas. Este método es más caro que los métodos no radiométricos, pero se podría ahorrar muchos recursos limitando substancialmente los cultivos a sólo los sospechosos de tuberculosis y reducir el número de exámenes microscópicos con propósito de diagnóstico.

Se proponen dos posibilidades para el uso de la técnica radiométrica BACTEC para los
nuevos casos con baciloscopía positiva.

a) Efectuar prueba de sensibilidad para HRZE y S en todos los pacientes con baciloscopía positiva. Los casos TB-MR podrían ser detectados en 2-3 semanas y el paciente referido inmediatamente a un Centro de Referencia.

b) Tratar a todos los nuevos casos con baciloscopía positiva con S (E) HRZ por un mes y enviar el esputo de los positivos para examen BACTEC. Los resultados de la prueba de sensibilidad podrían conocerse en un plazo de 6 a 7 semanas después del diagnóstico, lo que podría ser demasiado tarde si el número de casos TBMR fuera relativamente alto.
En consecuencia el método a) debería ser explorado primero.

2.3. Es muy importante conocer la tasa de curación en pacientes con TB-MR primaria.

Esta es definitivamente más alta que la tasa de curación alcanzada en pacientes con TB-MR adquirida, pero no hay información confiable al respecto. Una información confiable sobre la tasa de curación de estos pacientes sería muy valiosa a nivel internacional.

3. La localización de casos emerge como alta prioridad del PCT en Chile.

Chile tiene excelente información sobre localización de casos, basada en los datos de población por servicios de salud, número de adultos que recurren a asistencia médica, examen baciloscópico efectuado por 100.000 adultos y rendimiento de la microscopia (se examinan 2 muestras de expectoración por cada persona que tose por 2 semanas o más).

El rendimiento de este procedimiento fue relativamente alto en los años setenta y ochenta pero se está haciendo demasiado bajo en el presente. En 1996 se efectuaron más de 370.000 exámenes microscópicos (en laboratorios públicos 343.000 y en privados 30.000). El rendimiento fue sólo en 1,2%. Además, se efectuaron 181.000 cultivos para diagnóstico (170.000 en laboratorios públicos y 11.000 en laboratorios privados).

Estas cifras demuestran que el presente método debería seguir siendo utilizado sólo por enfermeras en áreas con población dispersa. Es evidente que la tuberculosis está llegando a ser una enfermedad rara en Chile y muchos pacientes con sintomatología pulmonar, en particular tos, sufren de otras enfermedades no tuberculosas. Sería necesario tener presente, por ejemplo, que esperar 6-8 semanas por el resultado de un cultivo puede tener serias consecuencias para un paciente que padece de cáncer pulmonar no diagnosticado. Se podría prolongar la duración de la tos a tres semanas o más antes de indicar la baciloscopía. El médico que atiende a un enfermo, debería decidir mediante examen clínico la medicación sintomática o de antibióticos no específicos y si primero sería necesario un examen radiológico del pulmón o la toma de una primera muestra de esputo para baciloscopía. En este último caso se podría dar al paciente un envase y solicitarle que traiga un esputo matinal al laboratorio y entonces produzca la segunda muestra.

Los cultivos para propósitos de diagnóstico en sospechosos de tuberculosis sólo deberían efectuarse si se dispone de radiología.

Así el número de exámenes bacteriológicos podría reducirse substancialmente y los cultivos para propósito de diagnóstico en sospechosos de tuberculosis disminuirán aún más, las estadísticas de localización de casos se simplificarían y el diagnóstico de otras enfermedades del tracto respiratorio, diferentes de la tuberculosis, podría ser hecho en una etapa precoz. La localización de casos de tuberculosis sería efectuada predominantemente en los Servicios Generales de Salud.

La Haya, Septiembre, 1997.